Identifisering av risikoområder i avdelingene

Begge avdelingene identifiserte risikoområder knyttet til grenseflaten mellom føde- og nyfødtavdeling før risikovurderingene ble gjennomført. Hensikten var at det ville være lettere for deltakerne å snakke åpent, og dele egne erfaringer og vurderinger innad i egen avdeling. Forut for de avdelingsvise møtene ble det presisert at de ikke skulle diskutere tiltak. Etter at risikoidentifisering var gjennomført i hver avdeling, samlet fokusgruppen seg for videre arbeid.

Arbeidet i fokusgruppen

Moderator fra seksjon for kvalitet og pasientsikkerhet ledet samtalene i fokusgruppen. Datagrunnlaget var deltakernes erfaringer fra avdelingene som ble delt gjennom diskusjoner. Dette førte til en felles forståelse av risiko og utfordringer ved overflytting mellom avdelingene.

Møtene fungerte som idémylding. Det ble brukt vanlige ord og uttrykk i stedet for terminologi fra risikofaget. Både risikoelementer og det som medlemmene i fokusgruppen anså at fungerte godt, ble belyst. Møtene var derfor ikke ensidig preget av «alt som ikke fungerte».

Fokusgruppen jobbet videre med å definere hva som var de mest kritiske punktene for pasienten, under hvert risikoområde. De kritiske punktene ble definert som de uønskede hendelsene og lagt inn i modellen (se figur 1). Moderator og deltakerne i fokusgruppen ble enige om temaene. Disse ble utviklet videre til definerte risikoområder. Moderator oppsummerte temaene mellom møtene, og gruppemedlemmene kunne komme med innsigelser.

Moderator skrev en rapport etter fokusgruppemøtene som ble sendt på høring til deltakerne. Dette viste seg å være et viktig ledd i analyseprosessen fordi det da kom tydelig fram at ikke alle hadde vært enige i tiltakene som var blitt drøftet i gruppen, og foreslått i rapporten. Ledelsen ved klinikken fikk tilsendt den ferdige rapporten.

Risikoidentifisering

Det sentrale elementet i metoden «Sløyfa» er risikoanalysen som gjøres ved hjelp av et såkalt «bow-tie»-diagram, eller «sløyfe»-diagram. Dette er et verktøy for risikobeskrivelse som består av flere steg (Øglænd 2024, Rausand & Utne 2022, Øglænd 2021, Elamir 2020, Braut 2014). Metoden innebærer å identifisere hendelser med mulig kritisk utfall, kartlegge årsakskjedene til hver av disse hendelsene og foreslå tiltak for å bryte uønsket utvikling. Målet er å identifisere enkeltrisikoer samtidig som man tar hensyn til det helhetlige risikobildet. På denne måten kan forbindelser mellom årsaker og konsekvenser framstå mer tydelig, og det vil kunne være mulig å sette inn egnede tiltak.

Det første trinnet var å identifisere kritiske forhold i behandling av pasienter. Det ble gjort i et møte der medlemmene i gruppen fant risikoområder i egen avdeling. Deltakerne fikk informasjon om metoden i en epost før møtet. Det ble informert om at fokuset ville være hvilke utfordringer og sikkerhetsrisikoer som kunne være aktuelle ved overflytting mellom føde- og nyfødtavdelingen. Diskusjonen skulle ta utgangspunkt i spørsmålene:

• Hva fungerer bra?

• Hva er lettvint og hvorfor?

• Hva fungerer mindre bra?

• Hva er tungvint og hvorfor?

Det andre trinnet var å kartlegge eventuelle årsakskjeder. Når man har fått en forståelse av årsak og virkning, kan man som tredje og siste trinn se på barrierer som kan hindre at uønskede situasjoner oppstår. Dette er forhold eller tiltak som kan bryte årsaks- og virkningskjedene (Braut et al. 2020).

Etiske vurderinger

Det ble ikke samlet inn direkte eller indirekte personopplysninger, jf. personopplysningsloven § 7 (SIKT.) De alvorlige uønskede hendelsene ble ikke nærmere presentert eller diskutert i møtene. Alle medlemmene i fokusgruppen var underlagt taushetsplikt, men enkeltpasienter eller spesifikke hendelser ble ikke diskutert.

Det ble heller ikke gjort lydopptak, opprettet register eller egne databaser. Deltakelse var frivillig, og deltakerne var informert om at målet med arbeidet var å avdekke risikoområder. Prosjektet var en del av klinikkens kvalitetsarbeid, og det ble gjennomført etter ønske fra ledelsen uten behov for ekstern godkjenning, jf. helsepersonelloven § 26, første ledd.

Informasjonsflyt mellom føde- og nyfødtavdelingen

Ifølge fokusgruppen planlegger nyfødtavdelingen, så langt det er mulig, for de situasjonene som kan komme til å oppstå. Det kom fram at det stort sett var et godt samarbeid mellom føde- og nyfødtavdelingen. Det er viktig at det daglig er telefonkontakt mellom nyfødt- og fødeavdelingen for å utveksle informasjon om eventuelle nye pasienter. Sykepleier ved nyfødtavdelingen må videreformidle informasjonen til overlege ved samme avdeling.

Det har ikke vært en felles forståelse for hva nyfødtavdelingen trenger informasjon om. For eksempel kan informasjon om risikopasienter og truende risikofødsler være mangelfull.

Det ble også konstatert at det var mangelfull dokumentasjon fra barnelege til barnepleier eller jordmor om hvilke tiltak som er gjort, og planen videre mens barnet ennå ligger på fødeavdelingen.

LIS-leger må få oversikt over risikopasienter som blir omtalt på ukentlige møter mellom overleger på føde- og nyfødtavdelingen.

Personell fra fødeavdelingen bør følge barnet til nyfødtavdelingen, og de må gi foreldrene tilstrekkelig og forståelig informasjon. For at barnet skal få best mulig behandling, må relevant informasjon og dokumentasjon fra fødeavdelingen raskt bli formidlet til de ansvarlige i nyfødtavdelingen.

Resuscitering i fødeavdelingen

Ved resuscitering av nyfødte i fødeavdelingen, spesielt kveld og natt, er det ikke alltid overlege fra nyfødtavdelingen til stede. Overlegen blir heller ikke alltid tilkalt. Primært går calling til LIS-lege som dermed blir den eneste legen i situasjonen. En resuscitering er en stressende situasjon for alle involverte. Uerfarent personell skaper ytterligere usikkerhet og stress.

Det er viktig at LIS-lege fra barneavdelingen deltar i simulering sammen med fødeavdelingen. Her trenes det på arbeid i team, rolleavklaring og kommunikasjon under resuscitering. Overleger ved barneavdelingen må være sikre på at LIS-leger er komfortable med å spørre om hjelp, og at det er lav terskel for å spørre. Det må være en felles forståelse om åpenhet og trygghet mellom avdelingene, og det må være greit å si fra på en rolig, høflig og hjelpsom måte.

I fokusgruppen ble det pekt på at en konsekvensreduserende barriere kunne være debrief etter hendelser. Dette kan være et verktøy for å lære av situasjonen. Gruppemedlemmene var fra før kjent med TALK-debrief, som er en strukturert måte for samtale etter hendelser under klinisk arbeid (Diaz-Navarro et al. 2021). Deltakerne mente at dette var et egnet verktøy. Videre understreket de at eventuelle avvik må registreres og følges opp, slik at situasjonen kan resultere i læring. Deltakerne presiserte at det er viktig å ha god kommunikasjon og respekt for hverandre for å oppnå læring.

Observasjon av risikobarn i fødeavdelingen

Fødeavdelingen er en travel avdeling med begrensede ressurser. Til tider er det både uerfarne jordmødre, barnepleiere og mange vikarer i avdelingen. Travelhet, samtidighetskonflikter og uerfarent personell kan føre til at observasjon av risikobarn ikke blir god nok. Begrensede jordmorressurser fører til at barnepleiere får hovedansvaret for det nyfødte barnet. Det hender at barnepleiere har en «følelse» av at det er noe galt med barnet, men at det ikke alltid er like lett å beskrive og formidle dette til legen. Deltakerne i fokusgruppen pekte på at det mangler et felles språk mellom de forskjellige yrkesgruppene. Strukturert opplæring av både nyansatte og vikarer i fødeavdelingen kan også være forebyggende barrierer.

Individ- eller systemfokus

Det har vært en utvikling over tid i hvordan kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid blir vektlagt i helsetjenesten, og hvilke tiltak og verktøy som anses effektive. Mens man tidligere så på enkeltpersoners feilgrep, er oppmerksomheten nå mer systemfokusert, og pasientsikkerhet ses som et komplekst fenomen i en dynamisk helsetjeneste (Hollnagel 2018, NOU 2015: 11). Den samme atferden hos helsepersonell kan føre til både god og dårlig pleie og varierende behandlingskvalitet. Oppmerksomheten bør derfor være rettet mot rammebetingelsene i virksomheten (Mannion et al. 2017). I forbedringsprosjektet vårt viste «Sløyfa» seg å være godt egnet for å fram kompleksiteten i arbeidet som gjøres i klinikken og i avdelingene. Tilnærmingen fremmet refleksjon om både negative og positive aspekter ved lokalt risikoarbeid. Dette harmonerer med resilienstankegang innen pasientsikkerhetsteori (Øyri & Wiig 2022).

Ledelse og kvalitet

Bate et al. (2008) peker på strukturelle, kulturelle og utdanningsmessige utfordringer når det gjelder kvalitet og kvalitetsforbedring i sykehus. Arbeidet med «Sløyfa» var forankret i ledelsen i de to avdelingene. Klinikken som de to involverte avdelingene tilhører, har gjennom flere år drevet med kontinuerlig forbedringsarbeid (Løland et al. 2023). Det viste seg likevel utfordrende å få samlet deltakerne. Det var mange gode diskusjoner, men arbeidet ble preget av dårlig tid. Selv om kvalitetsarbeid anses som viktig, kan det være vanskelig å prioritere at helsepersonell med direkte pasientkontakt kan bidra. Denne holdningen vil svekke kvalitetsarbeidet siden det er disse som har førstehåndskunnskap om risiko.

Bergerød & Wiig (2016) dokumenterer at kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid i stor grad blir påvirket av ledelse, organisasjonsmessige og kulturelle faktorer i sykehuset. Å utvikle en sikkerhetskultur i sykehus med kontinuerlig opplæring, ledelsesforankring og teoribasert intervensjoner kan ha positiv effekt på arbeidsmiljøet og føre til mindre utbrenthet og turnover i institusjonen (Finn et al. 2024). Såkalt transformasjonsledelse, som vektlegger en kultur som kan bidra til økt pasientsikkerhet ved blant annet utdanning og trening av personalet, kan være et positivt bidrag (Ree & Wiig 2020).

Bate et al. (2008) inkluderer kulturelle utfordringer i det å bygge en felles forståelse, forpliktelse og enighet om forbedringsprosessen. Til tross for at de to avdelingene var samlet, var det tydelig at overleger og LIS-leger i den samme klinikken samarbeidet på ulike måter i krevende situasjoner. Et annet eksempel var at barnepleierne syntes at det var vanskelig å finne et felles språk med barnelegene, særlig for å formidle observasjoner. Måten arbeidet organiseres på kan derfor forstås som en kulturell utfordring. I forbedringsprosjektet viste dette seg blant annet under risikoområdet observasjon av risikobarn i fødeavdelingen. En tilleggsfaktor var at barnepleiere, ofte uerfarne, fikk ansvaret, fordi det var få jordmødre tilgjengelige.

Styrker og svakheter

Sammensetningen av fokusgruppen var tverrfaglig, men noen av risikofaktorene som ble identifisert, omhandlet yrkesgrupper som ikke var representert i gruppen. Dette førte til diskusjoner om hvor gjennomførbare enkelte tiltak var, etter analysen i fokusgruppen.

En forutsetning for å bruke «Sløyfa» syntes å være at medlemmene i fokusgruppen var erfarne og godt kjent med utfordringene rundt overflytting av nyfødte fra føde- til nyfødtavdelingen. Andre metoder, som innhenting av for eksempel registerdata, ville kanskje ikke ha gitt samme nærhet til temaet. De ville heller ikke vært basert på medarbeidernes erfaringer.

En tradisjonell ROS- eller hendelsesanalyse, som Helsedirektoratet anbefaler å gjennomføre etter alvorlige hendelser, ville lagt større vekt på sannsynlighetsvurderinger. Dette kunne ha hindret refleksjoner rundt usikkerhet, som et vesentlig element i risikovurderingene (Helsedirektoratet 2016, Aven 2022).

Det ble forsikret at fokusgruppen kjente seg igjen i og var enig i risikoområdene, slik disse ble presentert i figur og rapport. Videre arbeid var i stor grad knyttet til årsaker og forebyggende barrierer, det vil si den venstre siden av «sløyfe»-diagrammet. På grunn av manglende tid og til dels gruppesammensettingen ble det ikke brukt like mye tid til å utrede konsekvenser og konsekvensreduserende barrierer som forebyggende tiltak. Konsekvensene og tilhørende barrierer ble i stor grad indentifisert som medisinske problemstillinger, og de falt derfor utenfor diskusjonene. Det var en enighet i gruppen om at det viktigste og nyttigste aspektet som den valgte metoden kunne bidra med, var knyttet til å identifisere årsaker til hendelsene og finne fram til hvilke forebyggende barrierer som kunne iverksettes.

Artikkelen er fagfellevurdert.